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额部皮瓣法修复全鼻再造过程

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助美网 2017/12/27

额部皮瓣因其组织薄、致密而坚韧,血液丰富,用于鼻再造塑型,色泽和功能恢复较为理想,外形稳定,后期挛缩小,且在皮瓣转移中不需要肢体固定,大多情况下不需用软骨支架,也可保持鼻外形挺直。手术次数也少。其缺点是额部植皮区色素沉着。

1. 皮瓣的设计

额部皮瓣的血液供应,可依靠眶上动脉、滑车上动脉或颞浅动脉为主干,以保证有良好的血液供应。形成额部皮瓣的术式有多种,必须结合患者鼻缺损情况和额部宽度、发际高低,选择适合的皮瓣设计。

2.鼻部塑型与定点:按照患者的脸形或原来的照片,设计拟定再造鼻的长短与大小。可用胶泥造一鼻型,再测其长度与鼻翼、鼻小柱的大小。按患者具体脸形定出鼻翼与鼻小柱的位置,并用不褪色的颜料或墨水标定其位置,鼻翼的高低两侧必须对称,并与鼻小柱在同一水平线上。

3.操作步骤(以额正中皮瓣为例)

1)形成额部皮瓣:在额部设计三叶形皮瓣。手术前将设计的皮瓣用橡皮片或布片制成同样大小形状的“布样”消毒备用,并于患者的额部用l%美蓝绘出拟定手术的皮瓣图形。用“布样”反复比试,确认合适后,按设计线切开皮肤、皮下组织直至额肌下,在剥离至眉间达皮瓣蒂部时要特别小心,勿伤及供血动、静脉。皮瓣完全剥离后,即可试行扭转皮瓣,检查皮瓣是否有足够的长度。用前额皮瓣一期全鼻再造术,因前额皮瓣血供丰富,可以耐受一定程度的扭转。张涤生等提出一方法是剥离皮瓣至眉间时,在该处做一横切口,注意仅切透皮肤而不伤及皮下组织,以防损伤供应皮瓣的血管。将此切口至鼻缺损创缘间皮肤做锐性剥离,形成隧道。额部皮瓣经隧道转移至鼻部缺损区再造全鼻。成功的关键在于必须形成足够宽大松弛的隧道。为防止皮瓣有张力,可将蒂部的一侧切口斜行延长到鼻部切口,则皮瓣蒂的扭转可毫无阻碍。或于蒂部做两个皮肤横切口,在皮下游离出隧道,在两眉间将皮瓣蒂旋转,皮瓣于隧道下通过,以达到鼻部。但不论用哪种方法均需防止损伤血管,特别不要伤及比较浅的回流静脉。若形成隧道,则应宽大,以防皮瓣蒂部受压。

2)制作衬里:于残缺的鼻上部设计一皮瓣,向下翻转,形成鼻衬里,并于鼻两侧做切口直至鼻翼定点处,将切口略向两侧剥离。再在上唇再造中柱的部位设计一“U”形皮瓣,皮瓣宽约3~5mm,其下缘与鼻翼定点的水平齐。

3)额部皮瓣转移与缝合:将额部皮瓣转移至鼻部,注意蒂部不能有张力。此皮瓣切开剥离后,将额部皮瓣的正中末端与上唇剥离翻转的“U”形皮瓣缝合固定于小柱定点处,形成鼻小柱;皮瓣的两翼外侧固定于鼻翼的定点处。这三定点是鼻再造时重要的三点,必须精细准确。

其次,皮瓣形成两鼻孔的部分,分别与鼻内衬里缝合,如衬里嫌长时可略剪除一些,务使皮瓣远端的左右两叶能向里翻转形成鼻翼。即将皮瓣的远端三叶分别折叠成小柱与鼻翼。

如鼻中隔尚完整时,可将衬里皮瓣剖开,将鼻背残余皮肤折入鼻孔内缝合固定于中隔,使两侧鼻孔完全分开。若全鼻呈一洞穿性缺损,再造鼻中隔已无可能时,则考虑修复衬里后用自体软骨支架重塑鼻的支撑组织,后再用额部皮瓣修复。

在缝合皮瓣远端与衬里时,应注意鼻孔内勿留下裸露的创面。在试行鼻成形时务使皮瓣推向鼻尖部移行,使鼻翼与鼻下端有较好的外形,以防“朝天鼻”。在缝合鼻两侧创口皮下组织与皮肤时,务必注意两侧的张力相等,以免将来有一侧向上牵拉,致鼻翼高于另一侧。

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额部皮瓣法修复全鼻再造过程

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